Reforma szpitali

Odwrócenie piramidy zdrowotnej postawi system na… nogi
Z jednej strony oddział położniczy, który przyjmuje dwa porody w tygodniu, z drugiej strony zbyt długie oczekiwanie na operację, bo w szpitalu brakuje chirurgów. Z trzeciej strony neurolog i kardiolog trwonią cenny czas na wypisywanie recepty. Czy tego chcemy, czy nie, polski system zdrowia wymaga reformy. I to pilnie.

Odwróconą piramidę zdrowotną odmienialiśmy już w ostatnich miesiącach wielokrotnie przez wszystkie przypadki – nie tylko w gabinetach ministerialnych i szpitalnych dyżurkach czy prasie branżowej. Świetnie, że dyskusje o reformie ochrony zdrowia trafiają już nawet pod strzechy i zaczynają być tematem niedzielnych obiadów. Mogą wypowiedzieć się wujek Jurek i babcia Zosia. Często jednak takie domowe debaty przybierają formę rozmów o wyborze selekcjonera kadry narodowej w piłce nożnej. Każdy wie najlepiej;) Ale czy wiemy, o czym w ogóle mówimy? Zdajemy sobie sprawę, jaka jest stawka tego meczu?

Atmosferę podkręcają dramatyczne tytuły w mediach: „Porodówki poniżej 300 porodów rocznie nie trafią do sieci?”, „1/3 chirurgii do likwidacji!”. Dziennikarze podgrzewają atmosferę, w powiatach na samorządowców pada blady polityczny strach. Zlikwidować szpital? „Non on my watch!”.

Nie ma chętnych do podjęcia niepopularnej decyzji, ale nie ma też chętnych, by wyjaśnić pacjentowi (też przecież wyborcy), dlaczego operuje go 78-latek. Nikt nie wyjaśnia takiemu choremu, dlaczego chirurg emeryt to jedyny dostępny operator, robiący uprzejmość dyrektorowi, który nie jest w stanie przyciągnąć do małego szpitala nowego personelu. Bo tu możliwości rozwoju są znikome… Nikt nie ma też odwagi denerwować rodzin spodziewających się dziecka. Bo przecież nie spodoba im się, że z akcją porodową trzeba będzie jechać trochę dalej na porodówkę. Nikt zatem nie mówi zbyt głośno, że w szpitalach, które przyjmują dwa porody w tygodniu, nie ma wsparcia anestezjologa, a w przypadku powikłań, nie ma też zabezpieczenia w postaci oddziału neonatologii. Nieważne, ma być blisko! Czy na pewno?

Dostępność ma swoje granice… szpitale to nie convenient store, gdzie liczy się bliskość.
W Australii jest 690 szpitali publicznych, a tylko niespełna połowa z nich posiada całodobowe oddziały oraz SOR. Powierzchnia Australii stanowi niemal 80% powierzchni Europy, w Polsce mamy ponad… 900 szpitali¹. W Norwegii na rzecz mieszkańców dalekiej północy działa niespełna 95 szpitali, z czego jedynie połowa – całodobowo. Nie wspominam o słynnych już 40 duńskich szpitalach, z których jedynie połowa posiada SOR. W rankingu Health Care Index by Country 2023 (Numbeo) Polska zajmuje 46. miejsce, Australia 15. miejsce, Norwegia 8. miejsce, a Dania 21².

Jak widać, bez jednej z największych liczb łóżek szpitalnych na 100 tysięcy mieszkańców³ w Europie da się również żyć długo, zdrowo i nie umierać z braku opieki… Oczywiście każde takie łóżko (wykorzystane sensownie czy nie) kosztuje. Wydatki na leczenie szpitalne stanowią w Polsce ponad 50% budżetu NFZ i w związku z obowiązkowymi corocznymi podwyżkami na wynagrodzenie personelu medycznego dynamika ich wzrostu w planach na 2025^4,5 rok jest najwyższa spośród wszystkich rodzajów świadczeń!

Nie wyciągamy wniosków z poprzednich reform
A jednak odwracanie piramidy zdrowotnej co większym sceptykom kojarzy się ze stawianiem wszystkiego na głowie. A może dziś stoimy na głowie i warto zrobić coś, by stanąć na nogach, pytają inni. Ostatnie 6 lat podwoiło wydatki na ochronę zdrowia⁶. Po co więc zamykać szpitale, pytają bardziej świadomi pacjenci.

W dyskusjach o reformie systemu ochrony zdrowia⁷ marginalnie pojawiają się argumenty o możliwościach, które zyskamy dzięki zdrowej racjonalizacji kosztów funkcjonowania systemu szpitalnego. Obecnie mamy 5. najwyższy wskaźnik udziału szpitali w kwotach zapisanych w budżecie na zdrowie. Uwolnione środki można przeznaczyć na poszerzenie kompetencji lekarzy będących bliżej pacjentów, a tym samym skrócenie ścieżki diagnostycznej, wielokrotnie tańszą opiekę długoterminową, która praktycznie nie istnieje. Polska zajmuje 3. miejsce od końca pod względem liczby łóżek na oddziałach opieki długoterminowej na 100 tysięcy mieszkańców. Wydajemy na zdrowie mniej w przeliczeniu na mieszkańca niż połowa średniej UE^8,9. Najmniej na profilaktykę¹⁰ – średnia UE to 6%, gdy u nas na zapobieganie chorobom przeznacza się jedynie 2% wydatków na zdrowie¹¹.

Stać nas jednak na zwiększenie puli na leczenie szpitalne. Dodajmy, że leczenie to wciąż obejmuje też przyjmowanie pacjentów na badania, które spokojnie można wykonać w ramach AOS i POZ. Rozszerzenie katalogu świadczeń oraz zwiększenie wycen procedur ambulatoryjnych pozwoliłoby nie tylko zmniejszyć koszty funkcjonowania lecznic, ale też skróciłoby wielomiesięczne oczekiwanie na przyjęcie do szpitala na mniej zaawansowane terapie. Wskaźniki możliwych do uniknięcia przyjęć do szpitala należą do najwyższych w Europie. W Polsce wskaźniki hospitalizacji z powodu schorzeń, które można by było skutecznie leczyć w warunkach ambulatoryjnych, należą do najwyższych w UE^12,13 (rys. 13). Te wysokie wskaźniki wskazują na braki w świadczeniu opieki podstawowej i ambulatoryjnej specjalistycznej.

Mamy też jeden z najniższych wskaźników lekarzy na 100 tysięcy mieszkańców w Europie i jedną z najwyższych średnich liczb wizyt na mieszkańca. Ze statystycznych 20 minut wizyty rozmowa z pacjentem zajmuje 4 minuty. Jak tu zatem korzystać z jednego z ważniejszych narzędzi diagnostycznych, czyli porządnego wywiadu?

Czas na kaizen
Czas na wprowadzenie wielu drobnych zmian, które mają szansę wywołać systemową rewolucję! Zaangażujmy personel medyczny innych niż lekarska specjalności w proces leczenia. Rozumiem, że nie jesteśmy systemowo gotowi na wykonywanie badań USG przez techników i techniczki, jak choćby ma to miejsce w Wielkiej Brytanii, ale wdrożenie wzorem niektórych krajów skandynawskich procedury triage, którą w POZ wykonywać mogą pielęgniarki i pielęgniarze, wydaje się w naszym zasięgu.

Mam też na myśli podejście VBHC (Value Based Healthcare – leczenie oparte na efektach) w większej liczbie świadczeń. Dodatkowo wycenione obowiązkowe follow-upy w chorobach przewlekłych. Badania przesiewowe z realnymi zachętami nie tylko dla lekarzy prowadzących, ale również (a może przede wszystkim) dla pacjentów. Wszak to o ich zdrowie chodzi!

Uwolnione zasoby finansowe i personalne zapewnią dostępność do lepiej wycenionych świadczeń. Elementy VBHC i zachęty dla pacjentów sprawią, że w interesie podmiotów będzie wykonywanie świadczeń, nie zaś ich niewykonywanie, jak to ma miejsce dzisiaj (stawki kapitacyjne, ryczałtowe). W interesie pacjentów będzie zaś pojawianie się na badaniach.

Kolejna sprawa to wdrożenie szybkich ścieżek dalszej diagnostyki i ewentualnych terapii dla pacjentek i pacjentów wymagających tegoż po badaniach przesiewowych w ramach opieki koordynowanej. A mamy już dobre podstawy i szerokie doświadczenia choćby z funkcjonowania kart DILO.

Wreszcie implementacje nowych technologii, które są realnym wsparciem pacjentów. Są już pozytywne efekty i potwierdzona skuteczność choćby w obszarze monitorowania cukrzycy. W kolejce czekają kolejne rozwiązania w zakresie monitoringu terapii w chorobach przewlekłych.

Dlaczego nie szanujemy zasobów, które mamy?
Jak widać mamy podstawy do ulepszenia systemu, jednak nie rozmawiamy o tym, jak efektywnie wspierać personel medyczny. Wprowadzenie elektronicznej dokumentacji medycznej czeka, a dochodzą kolejne formularze, zgody, bardziej skomplikowane wymagania refundacyjne.

Czy stać nasz system, by specjaliści sami wypisywali recepty, skierowania, zalecenia, sprawdzali warunki refundacji leku, itd.¹⁴? Może w celach optymalizacyjnych trzeba zaangażować personel asystencki, koordynatorów opieki lub sekretarki medyczne?

Optymalizacja wizyt pacjentów i pracy personelu, zmiana modelu pracy jest tu wymogiem sine qua non! Jest narzędziem operacyjnym – nie mniej ważnym niż narzędzia produktowe (świadczenia i terapie), proceduralne (ścieżki pacjenta i algorytmy współpracy podmiotów medycznych o różnym profilu i specjalizacji).

Wypracowanie takiego zestawu narzędzi i ich wdrożenie to będzie właściwa reforma, optymalizacja szpitali, likwidacja części oddziałów, by w ich miejsce powołać „odchudzone” ambulatoryjne centra diagnostyczno-lecznicze, będą natomiast tej reformy kosztem.

Niejedynym. Drugim nie mniej ważnym i pilnym jest edukacja pacjentów, ale to temat na następny tekst. Jeśli jednak pacjenci odczują pozytywne zmiany, choćby w wąskim obszarze, który zostanie właściwie zakomunikowany i konkretnie rozliczony, reformy znajdą zwolenników i może będziemy mieli pikiety oraz protesty w związku z niezamykaniem szpitali niemających racji bytu. Zacznijmy od pierwszych kroków do wydostania się z błędnego koła, w którym teraz tkwimy.

O tym, jak edukować pacjentów w kolejnym tekście już wkrótce.

Przypisy:

NFZ ochrona zdrowia reforma służba zdrowia

Related Posts

Czy jesteśmy gotowi na nową pandemię?

To nie jest świat dla słabych ludzi

Trendion

I make creative blog posts every day! Only For You