Badania. Diagnoza. Leczenie. To założenia, które przyświecały szczytnej idei opieki koordynowanej wprowadzonej jesienią 2022 roku w polskich POZ. Każdy z elementów ścieżki, na którą trafiał pacjent, miał mieć przymiotnik – szybki i efektywny. Celem opieki było m.in. rozszerzenie katalogu badań diagnostycznych w POZ, szybszy dostęp do lekarzy specjalistów, a także, jak to określiło ministerstwo, „aktywizacja pacjenta”, który będzie mógł „podejmować działania dotyczące swojego zdrowia”. Osoby ze schorzeniami kardiologicznymi, pulmonologicznymi, endokrynologicznymi i diabetycy powinni byli się ucieszyć. I słusznie. Jednak po roku widać jak długa droga jeszcze przed nami. Niestety lata zaniechań i braku skutecznej komunikacji z pacjentami oraz budowania świadomości społecznej doprowadziły nas do tego, że dziś znajdujemy się w czołówce krajów, w których spożywa się najwięcej leków. Przodujemy również w niechlubnych rankingach otyłości najmłodszej części naszego społeczeństwa.
Polska praktyka
Jak dziś działa opieka koordynowana? Wystarczy spojrzeć na tzw. ścieżkę pulmonologiczną, w ramach której w POZ wykonuje się spirometrię. Na tym badaniu jednak aktywność lekarzy pierwszego kontaktu się kończy, a pacjent trafia ze skierowaniem do lekarza specjalisty. W zależności od tego w jakim województwie mieszka, czas oczekiwania na wizytę waha się od 2 miesięcy (woj. podkarpackie) nawet do 7,5 miesiąca (woj. opolskie)*. Co się dzieje z chorym po wizycie w poradni? Można się domyślać, że trafia on do szpitala, a dokładniej do kolejki szpitalnej i czeka tam kolejne dni, a raczej tygodnie i miesiące. Powód? Ścieżka pacjenta od poradni specjalistycznej na oddział pozostaje nadal nieuregulowana.
Niestety nadal pokutuje u nas założenie, że szpital jest jedyną placówką, która może skutecznie leczyć pacjenta. To myślenie stoi w kontrze do doświadczeń innych krajów europejskich. W Skandynawii pacjent, zanim trafi do lekarza, jest konsultowany przed asystentów medycznych i pielęgniarki, a do specjalisty zostaje skierowany tylko w razie potrzeby. W efekcie dostępność wizyt lekarskich się zwiększa, a kolejki do specjalistów skracają. W Polsce jest wręcz odwrotnie – liczba wizyt w POZ i poradniach specjalistycznych rośnie. O 2,8 proc. zwiększyła się w 2022 roku w porównaniu do 2021 w POZ, a o 0,6 proc. w specjalistycznej opiece lekarskiej**. Rośnie też czas oczekiwania na wizytę lekarską – w latach 2015-2022 wydłużył się on o 1,7 miesiąca i wynosi obecnie około 4,1 miesięcy***.
Dlaczego tak się dzieje? Bo nie potrafimy, a może też i nie chcemy racjonalizować terapii. To właśnie świadczeniodawca powinien być zainteresowany, by wyleczyć pacjenta skutecznie, a nie zapisywać go co miesiąc na kolejne wizyty kontrolne. Tu widać, że potrzebna jest zmiana i może ona obejmować np. benefity finansowe dla świadczeniodawców w zamian za efektywne leczenie, brak powikłań lub fakt, że pacjent nie trafi do szpitala.
Opieka koordynowana przed ogromnym wyzwaniem
Pełne wdrożenie opieki koordynowanej na poziomie zbliżonym do modelu np. skandynawskiego to spore wyzwanie – zarówno dla placówek ochrony zdrowia, jak i dla rządzących. Na liczne problemy przy wprowadzaniu opieki koordynowanej zwracali uwagę m.in. lekarze rodzinni zrzeszeni w Porozumieniu Zielonogórskim czy Kolegium Lekarzy Rodzinnych.
To przede wszystkim:
- braki kadrowe wśród lekarzy POZ i lekarzy specjalistów,
- zbyt niska wycena konsultacji lekarskich, pracy koordynatorów i niektórych badań diagnostycznych,
- brak wyceny kosztów organizacji opieki koordynowanej oraz kosztów administracyjnych****.
Wdrożenie opieki koordynowanej, z zasady bardzo słuszne, bo odchodzące w teorii od szpitalocentrycznej wizji leczenia pacjentów, nałożyło się na trwające od lat problemy w ochronie zdrowia. Do tej pory nie wytworzyliśmy takiej ścieżki leczenia, by czas diagnostyki i terapii był racjonalny, a pacjent był skutecznie leczony już na poziomie poradni, a nie dopiero w szpitalu. Założenie, które miało w praktyce odciążyć personel medyczny, również nie do końca działa.
Dlaczego? Dzieje się tak z wielu powodów (o których już wspominałem), jednak przede wszystkim system nie oferuje jednostkom opieki koordynowanej atrakcyjnych bonusów z tytułu wejścia do tego modelu. A mamy w polskiej ochronie zdrowia przykłady, gdzie wdrożenie takich zachęt oddziałuje pozytywnie nie tylko na kadrę medyczną, ale przede wszystkim na pacjentów. W pilotażu kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z otyłością leczoną chirurgicznie (KOS-BAR) świadczeniodawcom zaproponowano specjalne premie za osiągnięcie pożądanych efektów leczniczych takich jak m.in. mniejsza śmiertelność czy liczba powikłań, krótszy czas hospitalizacji, szybszy powrót do aktywności zawodowej czy ustąpienie cukrzycy, hiperlipidemii i obturacyjnego bezdechu sennego. Kolejnym przykładem, którego wdrożenie może przynieść pozytywne efekty, jest pilotaż Krajowej Sieci Onkologicznej. To właśnie w tym przypadku widać jak na dłoni, że wystandaryzowane postępowanie diagnostyczne, koordynacja całego procesu i jednolity monitoring jakości oraz satysfakcji pacjenta, zapewnia mu kompleksową opiekę i leczenie.
Onkologia to najlepszy przykład, jak standardy i koordynacja całego procesu wpływa pozytywnie nie tylko na zdrowie pacjenta, ale także na cały system. Karta DiLO jest tego najlepszym dowodem.
Trzeba najpierw zapłacić, żeby potem było taniej
Pokazanie podmiotom leczniczym konkretnych zysków, które mogą osiągnąć z tytułu wdrożenia nowego modelu opieki, podziałałoby stymulująco na cały system. Pomóc tu mogłaby motywacja finansowa dla świadczeniodawców za osiągnięcie określonych efektów leczniczych, o której już wcześniej wspomniałem. System motywacyjny warto stworzyć również dla pacjentów. Tu regularne badania, dzięki którym obywatele mogliby otrzymać od państwa gratyfikację w formie jednej miesięcznej składki zdrowotnej gratis, powinna podziałać motywująco.
Wprowadzenie opieki koordynowanej bez takiego czynnika stymulującego powoduje, że system nie działa, tak jak powinien.
Rządzący muszą również zdawać sobie sprawę z faktu, że by w przyszłości było taniej, już teraz trzeba zapłacić więcej. Podobną świadomość powinni mieć również pacjenci. Osiągnięcie przez Polskę realnych 7 proc. PKB na ochronę zdrowia oznacza wzrost zobowiązań finansowych społeczeństwa w tym zakresie. Przykładem mogą być Duńczycy, którzy w Europie dokładają najwięcej do kasy państwowej z podatków. Efekt? Jeden z najlepiej funkcjonujących systemów ochrony zdrowia na świecie.
*Dane o kolejkach z www.swiatprzychodni.pl.
*** https://dentonet.pl/kolejki-do-lekarzy-w-polsce-coraz-dluzsze/#gref
****https://www.termedia.pl/poz/Porozumienie-Zielonogorskie-Opieka-koordynowana-niemozliwa-do-wdrozenia-w-tym-ksztalcie,48673.html oraz prezentacja Kolegium Lekarzy Rodzinnych.
